Langsung ke konten utama

Laporan Kasus Stase Jiwa ; ( F32.3 ) #CatatanDokterMuda


LAPORAN KASUS
EPISODE DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK ( F32.3 )
  

A. IDENTITAS PASIEN

Nama                                 :  Tn. M. GR
Jenis Kelamin                    :  Laki-laki
TTL                                   :  Makassar 4 Juni 1986 
Status Perkawinan             :  Menikah
Warga Negara                    :  Indonesia
Suku Bangsa                      :  Bugis Makassar
Pendidikan / Sekolah         :  SMA
Alamat/Tlp                         :  BTN Minasa Upa

B. LAPORAN PSIKIATRI
Alloanamnesa didapatkan dari   :
Nama                                  : Tn. S.R
Pendidikan                         : S1
Agama                                : ISLAM
Alamat                               :  BTN. Minasa Upa
Hubungan Dengan Pasien  : Ayah Kandung

Keluhan Utama :
      Gelisah, Susah tidur

Riwayat Gangguan Sekarang
      Keluhan dan Gejala :
                  Seorang Pasien laki-laki diantar oleh ayahnya ke poli jiwa RSKD Provinsi Sulawesi selatan dengan keluhan gelisah, susah tidur, stress, sejak tanggal 24 februari 2016, pasien susah tidur. Pasien ada masalah rumah tangga dengan istrinya sejak bulan desember 2015 mendapati ada orang ketiga dalam kehidupan rumah tangganya, Pasien telah menikah selama 1 tahun 5 bulan, dan tinggal berjauhan dengan istrinya di masamba karena sang istri bekerja disana, pasien sering merasa ketakutan jika berada di luar rumah, pasien sering mendengar suara istrinya sebelum tidur, padahal sedang tinggal berjauhan, sekarang pasien tidak pernah berkomunikasi dengan istri sejak 1 minggu lalu, pasien sering menerima  sms dari orang ketiga berisi kata-kata kasar dan ancaman. Pasien kini jarang lagi bersosialisasi dengan keluarga, pasien menjadi hilang semangatnya , makan hanya 1 hari sekali itupun dipaksa oleh orangtua pasien, terjadi penurunan berat badan dahulu 80 kg sekarang 65 kg. Saat malam hari pasien sering merasa gelisah dan bicara sendiri, jika mendengar ada suara motor yang berhenti di depan rumah, dan  pasien jika tengah malam sering mengintip-ngintip ke jendela. Pasien menerima obat dari ayah pasien yaitu obat batuk agar pasien dapat tidur tapi tidak mempan. Pasien masih bisa merawat diri sendiri, seperti mandi. Masih bekerja di rumah namun sudah tidak sama seperti dulu, dari penuturan keluarga pasien pernah berkata bahwa hidupnya sudah tidak berguna lagi, sehingga tidak ingin bersosialisasi dengan keluarganya sendiri.

Hendaya/ Disfungsi
Hendaya Sosial ( +)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Waktu senggang (+)

Faktor Stressor Psikososial
Pasien sedang ada masalah dengan istri, ada orang ketiga sehingga menimbulkan    ketidakharmonisan sejak itu pasien mengalami perubahan perilaku.

 Riwayat Gangguan Sebelumnya
1.     Riwayat Penyakit dulu
Pernah demam tifoid dan dirawat di rumah sakit
            Trauma (-)
            Kejang (-)

2.     Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
  Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan, NAPZA (-), Alkohol (-), Merokok (+)

      Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
-       Tidak diketahui, Baru pertama kali berobat jalan.

      Riwayat Kehidupan Pribadi
-       Lahir normal, cukup bulan ditolong bidan
-       Pertumbuhan dan perkembangan normal
-       Pribadi yang ceria, mudah bergaul dan memiliki banyak teman

      Riwayat Pendidikan
-       Pasien Tamat SMA

      Riwayat Pekerjaan
-       Pekerjaan Wiraswasta

      Riwayat Pernikahan
-       Sudah menikah selama 1 tahun 5 bulan

      Riwayat Keluarga
-       Tinggal bersama Ayah
-       Hubungan dengan keluarga baik, akan tetapi sudah beberapa minggu pasien tidak ingin bersosialisasi.
-       Anak kedua dari 3 bersaudara

      Riwayat Agama :
            ISLAM, Pasien rajin melaksanakan ibadah sholat 5 waktu namun semenjak mengalami perubahan perilaku pasien lebih sering menyendiri dan tidak ingin bersosialisasi.

     Situasi kehidupan sekarang :
            Sekarang tinggal bersama Ayah, terlibat cekcok dengan istri beberapa bulan terakhir sejak desember 2015, ada ketidakharmonisan rumah tangga karena kehadiran orang ketiga dan sedang dalam proses perceraian.

    Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
            Pasien pernah merasa ingin mati saja.

C. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
a). Penampilan ; Pasien datang dengan memakai baju kaos disertai jaket  berwarna hitam dan celana pendek kain berwarna hitam sampai lutut, memakai sandal, Perawakan tinggi, kulit cerah, Perawatan diri cukup.
b). Kesadaran : Berubah
c). Perilaku dan aktivitas Psikomotor : Kontak mata ( + ), Verbal (+) , Psikomotor : Hipoaktif
d). Sikap terhadap pemeriksa  : Kooperatif

Keadaan Afektif  (Mood), Perasaan, Empati dan Perhatian
a.     Mood             : Sedih
b.     Afek                : Hipotimia
c.     Keserasian       : Serasi
d.     Empati            : dapat dirabarasakan.

Fungsi Intelektual ( Kognitif)
a. Taraf pendidikan     : Pengetahuan dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikannya.
b. Orientasi
            Waktu             : Baik
            Tempat           : Baik
            Orang              : Baik
c. Daya Ingat
            Jangka Panjang            : Baik
            Jangka Sedang             : Baik
            Jangka sekarang           : Baik
            Jangka segera               : Baik
d. Konsentrasi dan perhatian              : Cukup
e. Pikiran Abstrak                               : Tidak dapat dinilai
f. Bakat Kreatif                                   : Tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup

Gangguan Persepsi
a.     Halusinasi
Halusinasi Audiotorik             : Pasien biasa mendengar suara istrinya memenggil-manggil padahal sedang tinggal berjauhan.
Halusinasi Visual                    : Tidak didapatkan
b. Ilusi                                     :  Tidak ada
c. Depersonalisasi                   :  Tidak ada
d. Derealisasi                           :  Tidak ada
 Pikiran
a.     Arus Pikiran                      : Relevan, Koheren
b.     Gangguan Isi Pikir             : Ide-Ide Curiga

Pengendalian Impuls
Tidak terganggu

Daya Nilai dan Tilikan
Norma Sosial               :  Tidak Terganggu
Uji daya nilai               :  Tidak Terganggu
Penilaian Realitas        :  Terganggu
Tilikan                         :  Derajat 6 ( Pasien mengetahui dirinya sakit dan mau berobat )


 D. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Status Internus
Tensi               : 130/110 mmHg
Nadi                : 98x/m
Suhu                : 36,2 C

Status Neurologis
GCS                :  Composmentis E4M6V5

      E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
     
                  Seorang pasien laki-laki datang ke Poli RSKD Provinsi Sulawesi selatan dengan keluhan gelisah, susah tidur sejak 24 Februari 2016, sudah 4 hari hampir tidak pernah tidur. Pasien memiliki masalah rumah tangga sejak Desember 2015, seminggu ini sudah tidak pernah lagi berkomunikasi dengan istrinya, pasien tinggal berjauhan dengan istri, istri pasien bekerja di masamba. Jika malam hari pasien sering mendengar suara istrinya memanggil-manggil, padahal sedang tinggal berjauhan, pasien juga sering bicara sendiri, pasien sering ketakutan jika berada diluar rumah dan sering mengintip-ngintip di jendela.
                  Menurut penuturan keluarga pasien, pasien sering menyendiri dan tidak bersemangat, pasien tidak ingin bersosialisasi, dan selalu merasa ketakutan jika berada di keramaian. Sudah 4 hari ini tidak pernah bisa tidur, pernah coba diberikan obat batuk tapi tidak mempan. Pasien masih bisa merawat diri, dan bekerja di rumah akan tetapi sudah tidak sama seperti dulu, pasien selalu ketakutan setiap ada orang yang bertamu ke rumah atau ada sepeda motor yang berhenti di depan rumahnya.
                  Dari pemeriksaan status mental, didapatkan pasien seorang laki-laki sesuai umur, perawakan tinggi, kulit putih, datang memakai baju kaos oblong berwarna hitam, celana kain pendek selutut dan memakai sandal, perawatan diri cukup baik. Kesadaran berubah dan GCS 15, Pasien tampak cukup tenang saat di anamnesis. Sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif.
                  Keadaan afektif pasien dalam hal ini mood sedih, afek Hipotimia. Keserasian serasi dan dapat dirabarasakan. Fungsi intelektual sesuai dengan tingkat pendidikannya, terdapat gangguan halusinasi auditorik.


    F. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ (III)

Aksis I
            Berdasarkan alloanamnesis, autoananamnesis dan penilaian status mental didapatkan gejala klinis berupa gelisah, susah tidur, kurang bersemangat, kadang pasien berbicara sendiri, tidak ingin bersosialisasi, pasien sering menyendiri Keadaan ini menimbulkan distress kepada pasien dan orang-orang disekitarnya terutama keluarganya, sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami Gangguan Jiwa.
           
            Pada pemeriksaan status mental ditemukan bahwa pasien mengalami hendaya dalam menilai realita berupa halusinasi auditorik, yaitu mendengar seuara-suara istrinya padahal sedang tinggal berjauhan, sehingga dapat dimasukkan dalam Gejala Psikotik.

            Pada Alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan  status mental adaya Afek yang menurun, keadaan tidak bersemangat, dan keadaan ahnedonia dimana pasien seperti kehilangan minat untuk melakukan aktivitas apapun, didapatkan pula adanya penurunan berat badan yang drastis, sehingga dapat dimasukkan ke dalam Episode Depresi Berat.

Aksis II 
            Berdasarkan Autoanamnesis tidak didapatkan kepribadian yang mengarah ke salah satu kepribadian sehingga ciri kepribadian tidak khas.

Aksis III
            Tidak ada diagnosis

Aksis IV
            Pasien ada masalah keluarga dengan istri, ada permasalahan sejak bulan desember 2015, dan sudah seminggu tidak ada komunikasi dengan istri. Akhir-akhir ini Pasien suka menyendiri dan tidak ingin bersosialisasi.

Aksis V
            GAF Scale 80 -71 :  Gejala Sementara dan dapat diatasi, Disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan.

  G. RENCANA TERAPI
A.    Farmakologi
Risperidone     20 mg 2 x ½
Fluoxetine       20 mg 0-0-1
Alprazolam     0,5 mg ½ -0- ½

B.    Psikoterapi
1.     Ventilasi
Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan da nisi hati serta perasaan sehingga pasien menjadi lega.
2.     Konseling
Memberikan masukan dan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang-orang terdekat pasien serta lingkungannya tentang keadaan yang dialami oleh pasien sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu peroses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.
3.     Terapi kerja, terapi seni dan rehabilitasi

      H. PROGNOSIS
Faktor Pendukung :
1.     Tidak ditemukan adanya riwayat keluarga (genetik) yang mengalami gangguan jiwa
2.     Tidak ada kelainan organik dan neurologik

Faktor Penghambat :
1.     Ada masalah pribadi dengan istri pasien
2.     Ada teror-teror yang ditujukan ke pasien melalui telepon
3.     Kurangnya dukungan dari keluarga


FOLLOW UP
            Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit pasien seperti menilai efektifitas terapi dan efek samping farmakologi yang diberikan.


DISKUSI
           
            Berdasarkan pedoman diagnostik PPDGJ III , Pasien didiagnosis dengan episode depresi berat dengan gejala psikotik ( F32.3) karena meliputi gejala berupa adanya afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, berkurangnya energy, mudah lelah, gejala lainnya dapat berupa konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu, nafsu makan berkurang. Pada deprsesi berat dengan gejala psikotik
-       Episode depresi berat yang memenuhi kriteria pada F32.2
-       Semua gejala depresi harus ada
-       Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya
-       Bila ada gejala penting ( misalnya agitasi atau retardasi psikomotor yang mencolok maka pasien mungkin tidak mau atau mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian penilaian secara keseluruhan terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan.
-       Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu akan tetapi jika gejala beramat berat dan beronset sangat cepat maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.
-       Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali taraf terbatas.
-       Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab hal itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya berupa suara menghina atau menuduh atau bau kotoran , daging busuk retardasi psikomotor yang menuju pada stupor. Jika diperlukan waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek. ( F32.3)

            Risperidone termasuk dalam obat anti psikosis dimana indikasi pemberian obat ini jika terdapat hendaya dalam kemampuan menilai realita, bermaniefestasi dalam gejala, kesadaran diri yang terganggu, hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari bermaniefestasi dalam gejala ; tidak mampu bekerja, menjalin hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin. Risperidone adalah golongan obat anti psikosis atipikal yang berafinitas terhadap Dopamine D2 Receptors juga terhadap Serotonin 5 HT2 Receptors ( Serotonin – Dopamine antagonist ) Sehingga efektif juga untuk gejala negatif.
            Efek samping obat anti psikosis dapat berupa ; Sedasi dan inhibisi psikomotor ( rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun). Gangguan Otonomik ( Hipotensi, antikolinergik/Parasimpatolitik : mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intraokuler meninggi, gangguan irama jantung ). Gangguan Ekstrapiramidal ( Distonia akut, akathisia, sindrom Parkinson ; tremor, bradikinesia, rigiditas). Gangguan Endokrin ( Amenorea, gymnecomastia), metabolic ( jaundice) hematologic ( agranulotocytosis) biasanya pada pemakaian jangka panjang.
            Efek samping ini ada yang dapat ditolerir pasien, ada yang terambat dan ada yang sampai membutuhkan obat simpomatis untuk meringankan penderitaan pasien. Dalam penggunaan obat anti-Psikosis yang ingin dicapai adalah Optimal response with minimal side Effects.

            Fluoxetine adalah obat Anti Depresi Golongan SSRI, Sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi relative salah satu atau beberapa “ aminergic neurotransmitter ( Noradrenalin, serotonin, dopamine) pada celah sinaps neuron di SSP ( Khususnya sistem limbic) sehingga aktivitas reseptor serotonin menurun. Mekanisme kerja obat anti depresi adalah : Menghambat Re-Uptake aminergic Neurotrasmitter, Menghambat penghancuran oleh enzim “Monoamine Oxidase” pada celah sinaps neuron tersebut yang dapat meningkatkan reseptor serotonin. Efek samping berupa ; Sedasi, efek antikolinergik. efek anti andrenergik, efek neurotoksis. Efek samping yang tidak beray tergantung daya toleransi penderita biasanya berkurang setelah 2 – 3 minggu bila tetap diberikan dosis yang sama.

            Alprazolam adalah obat anti anxietas dimana indikasi penggunaannya dengan Gejala sasaran adanya perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistic terhadap dua hal atau lebih yang dipersepsi sebagai ancaman, perasaan ini menyebabkan individu tidak dapat beristirahat dengan tenang ( inability to relax ). Sindrom Anxietas disebabkan oleh hiperaktifitas dari sistem limbik SSP yang terdiri dari Dopaminergic, noradrenergic, Serotoninergic neurons yang dikendalikan oleh GABA – ergic neurons ( Gamma Amino Butiric Acid suatu inhibitory neurotransmitter.
            Obat Anxietas Benzodiazepine yang bereaksi dengan reseptornya ( benzodiazepine receptors) akan menginforce the inhibitory action of GABA-Ergic neuron ( GABA Re-Uptake inhibitor) sehingga hiperaktivitas tersebut mereda. Efek samping Obat anti anxietas dapat berupa ; Sedasi, relaksasi otot ( lemas, cepat lelah dll). Potensi menimbulkan ketergantungan lebih rendah dari narkotika karena “ at therapeutic dose they have low re – inforcing properties” potensi menimbulkan ketergantungan obat di sebabkan oleh efek obat yang masih dapat diopertahankan setelah dosis terakhir, berlangsung sangat singkat.
            Penghentian obat secara mendadak akan menimbulka  gejala putus obat ( rebound phenomena) pasien menjadi irritable, bingung, gelisah, insomnia, tremor, palpitasi, keringat dingin, konvulsi, dll. Hal ini berkaitan dengan penurunan kadar Benzodiazepine dalam plasma. Untuk obat benzodiazepine dengan waktu paruh panjang ( misalnya clobazam sangat minimal dalam menimbulkan gejala putus obat). Pada sindrom anxietas yang disebabkan faktor situasi eksterna pemberian obat tidak lebih dari 1- 3 bulan. Pemberian sewaktu-waktu dapat dilakukan apabila sindrom anxietas dapat diramalkan waktu datangnya dan hanya pada situasi tertentu, penghentian selalu secara bertahap agar tidak menimbulkan withdrawal symptoms.

  
                                                                       
AUTOANAMNESIS                       
( P : Pasien, DM : Dokter Muda )

DM                 : Siang, bapak..
Pasien             : Siang dok..
DM                 : Saya, chinta pak, dokter muda disini.. boleh saya minta waktuta sebentar saya tanya-tanya ki sedikit pak..
Pasien              : Iye dok.. bolehji..
DM                 : Siapa namata’ pak ?
Pasien              : Gunawan dok..
DM                 : Berapa umurnya pak gunawan ?
Pasien               : 29 tahun dok..
DM                  : Apa pekerjaannya pak..?
Pasien               : Wirawasta dok..
DM                  : Sama siapa ki kesini…?
Pasien              : Dengan Bapak dok..
DM                  : Apa keluhanta sampai bapakta antarki kesini.. ?
Pasien               : Tidak bisaka tidur dok..
DM                   : Sudah berapa lama mi kita selalu tidak bisa tidur ?
Pasien               : Sudah hampir 1 minggu dok, saya hampir tidak pernah tidur.
DM                   : boleh saya tau kenapa sampai bapak susah tidur, siapa tahu ada yang bapak pikirkan sampai tidak bisa tidur , bisa kita cerita ke saya, siapa tau saya bisa membantu keluhannya bapak ?
Pasien                : Saya selalu dengar suaranya istriku dok panggil-panggilka..
DM                   : Apa dia bilang itu suara-suara pak ?
Pasien                : Suaranya ji istriku dok, biasa bilang ki suruhka di dalam rumah, jangan keluar-keluar, biasa juga suruhka tidur.
DM                   : Dimana sekarang istrita pak ? sama-sama jeki tinggal istrita ?
Pasien                : Tidak dok..
DM                   : Tinggal dimana paeng istrita ?
Pasien                : Kerjaki di Masamba dok..Sudah lama tidak pernah pulang.
DM                   : Kenapa tidak pernah pulang pak ?
Pasien                : Ada masalah dok, janganmi saya cerita tidak enak, yang jelas selingkuhki istriku dok, sekarang sudah mau cerai.
DM                   : Oh iye Pak, Maaf kalau begitu. Tapi bagaimana sekarang hubungan dengan keluarga istri, masih adaji komunikasi pak ?
Pasien                : Jarang- jarangmi juga dok, dulu masih seringka ketemu mertuaku sekarang jarangmi.
DM                   : Sudah berapa lama meki menikah pak ?
Pasien                : Sekitar setahunmi lebih dok..
DM                   : Sudah adami Anakta pak ?
Pasien               : Belumpi dok..
DM                        : Kenapa kayak loyo sekaliki saya lihat pak.. adaji semangatta ??
Pasien                    : tidak tahu mi ini dok..
DM                       : Bapak tauji sekarang dibawaki berobat kemana ?
Pasien                    : Iye dok.. di Rumah Sakit..
DM                       :  Pak, 100 di kurang 57 berapa hasilnya
Pasien                    : Agak berfikir lama, 43 Dok..
DM                       : Bapak bisa jelaskan bagaimana itu bedanya sepeda biasa dengan sepeda motor ?
Pasien                    : (Jawaban terputus-putus) kalau sepeda motor dok pakai mesin, kalau sepeda biasa di goyang saja pakai kaki.
DM                   : Pak gunawan.. kalau bapak lagi diwarung minum kopi terus ada jaket ketinggalan terus didalamnya ada hp, kita apai itu jaket sama hpnya.. ?
Pasien                    : Saya kasi sama yang punya warung dok, siapa tau kembali lagi orang yang punya itu jaket ambil jaketnya.
DM                       :  Begitumi paeng dih pak… makasih sudah mau ditanya-tanyaki’.. kalau dikasiki obat nanti, rutinki minum obatta dih.. biar bagus lagi tidurta pak.. bisaki istirahat.
Pasien                   : Iye dok..



Komentar

Postingan populer dari blog ini