Langsung ke konten utama

Laporan Kasus Stase Anak ; Demam Tifoid #CatatanDokterMuda


                                                            LAPORAN KASUS


A.    IDENTITAS PASIEN
Nama : RR
No. RM : -
Tanggal lahir : -
Usia : 11 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gowa
Agama : Islam
Tanggal masuk : 8 / September / 2015
Waktu masuk : 19.20 WITA

B.    PEMERIKSAAN
1.     ANAMNESIS
a)     Keluhan Utama : Demam (+)
b)    Anamnesis Terpimpin :
Pasien dibawa ke Rumah Sakit dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, mual muntah (+), ada epistaksis sehari sebelum di bawa ke Rumah sakit, batuk (+) dan berdahak (+), sesak (-) , nyeri kepala (+), nyeri menelan (-) nyeri perut (+). Nafsu makan dan minum ; menurun. BAB : Biasa, BAK : biasa.
c)     Riwayat penyakit terdahulu : Belum pernah masuk Rumah sakit sebelumnya, pernah demam dan diare.
d)    Riwayat pengobatan : Pernah berobat di puskesmas.
e)     Riwayat penyakit keluarga : Tidak diketahui.

2.     PEMERIKSAAN FISIK
a.     Keadaan Umum
-       Sakit Sedang
-       Composmentis (GCS 15)
-       Gizi kurang ( Sesuai CDC berada pada range 89, 65 % )

b.     Tanda Vital
-       Tekanan Darah : 90/60 mmHg
-       Nadi : 112x/ menit
-       Pernafasan : 30x/ menit
-       Suhu : 39,3 C
-       Berat badan 26 kg
-       Tinggi badan 132 cm

c.     Kepala
Kesan normal, tidak ada trauma atau benjolan, ubun-ubun besar menutup, muka simetris, rambut hitam, lurus, tidak mudah dicabut.

d.     Mata
Konjungtiva kanan dan kiri pucat (-), tidak ada sclera ikterik pada kedua mata, udema palpebral (-) dan cekung (-).

e.     Telinga
Bentuk normal, tidak ada secret, cairan, luka, maupun pendarahan, fungsi    pendengaran baik.

f.      Hidung
Bentuk auricular normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, tidak ada edema concha. Tidak terdapat secret pada kedua lubang hidung dan epistaksis.

g.     Tenggorokan
T2/T2, Hiperemis (-), Trachea di tengah.

h.    Kulit
Tidak terdapat kelainan, dilakukan Rumple leede hasil (-)

i.      Gigi dan Mulut
Bibir tampak kering (+), tidak ada sianosis dan stomatitis.
Lidah kotor (+),  hiperemis (+)
j.      Leher
Tidak tampak adanya benjolan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada kaku kuduk.

k.    Thoraks
a ) Inspeksi : Pada keadaan statis terlihat simetris kanan dan kiri, pada keadaan dinamis dada terlihat simetris kiri dan kanan, tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan. Pulsasi iktus kordis tidak terlihat.
b ) Palpasi : Fremitus tidak melemah pada lapangan paru kanan dan kiri.
c) Perkusi :  Pada lapangan paru didapatkan bunyi sonor, batas paru hepar di dapatkan ICS VI sebelah kanan, efusi pleura (-).
d) Auskultasi : Sonor kanan dan kiri.

l.      Batas jantung
a ) Batas atas : Incisura costalis space 3
b)  Batas bawah : incisura costalis spae 6
c )  Batas kanan : Linea parasternalis dextra
d)  Batas kiri : Linea medioclavicularis sinistra
e)  Auskultasi : Bunyi paru vesicular +/+,  ronkhi -/-,  wheezing -/- ,  bunyi jantung S1, S2 murni , murmur (-)  Gallop (-).

m.   Abdomen

 a) Inspeksi ; Turgor baik, dinding abdomen ikut gerak napas dan tidak adanya penonjolan massa ataupun luka.
b) Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal.
c) Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
d) Perkusi : Thympani (+)


n.    Punggung
Tampak normal, tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang, Skoliosis (-), gibbus (-).

o.     Ekstremitas atas dan bawah
Kesan normal, udem (-), luka trauma (-), hematom (-)

p.     Alat kelamin
Tidak di evaluasi, kesan normal (+)

Diagnosis Sementara :
Gastroenteritis
ISPA
Tonsilitis


C.   PENATALAKSANAAN DAN FOLLOW UP

Tanggal 8 September 2015
K.U : Sakit sedang / Gizi kurang/ Lemah
S : Pasien perempuan umur 11 tahun, BB 26 Kg dibawa ke Rumah sakit dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu, mual muntah (+) batuk (-) sesak (-)  Epistaksis (-) nyeri kepala (+) nyeri menelan (-) nyeri perut (+), Nafsu makan dan minum : menurun, BAB biasa, BAK biasa.
O : 
-       Suhu 39,3
-       Nadi 112x/menit
-       Pernapasan 30 x/menit
Paru : Vesikuler Rh-/- wh-/-
CV : BJ I/II murni regular
Abdomen : Peristaltik (+) K.normal.
Terapi  :
-       Terapi yang diberikan UGD
Paracetamol ½ amp drips , Dexamethason ½ IV , Ranitidin ½ IV
                       ( Izin lapor dr. Indri jam 19.20 Instruksi )
-       Lab. DR cito
-       IFVD RL 1500 ml/ 24 jam
-       Minum banyak
-       Paracetamol tab 3 x1
-       B Comp vit.C 2 x 1
-       Zink 1 x 1
-       Obs. TTV / 4 jam
Waktu         Nadi            Pernapasan                suhu                      TD
20.00          100x/m             26x/m                    38,5                   90/60
00.00          108x/m            28x/m                      37                     80/60
04.00          126x/m            30x/m                     36,1                  110/80


Tanggal 9 September 2015
K.U : Sakit sedang / Gizi kurang / Apati / Lemah
S : Demam (-)  menggigil (-)  mual muntah (+)  batuk (+) dahak (+)  darah (-) sesak (-) epistaksis (-) nyeri kepala (+) nyeri menelan (-) nyeri perut (-)
Nafsu makan dan minum : menurun, BAB : 1x encer tadi subuh, BAK : Biasa.
O :
-       Suhu 36, 3
-       Nadi 126x/m
-       Pernapasan 30x/menit
Paru : Vesikuler rh -/- wh -/-
CV : BJ I/II m. Reguler, bising (-)
Abdomen : Peristaltik (+) K.Normal

Terapi :
-       IVFD RL 1500/24 jam
-       B Comp Vit.C 2 x 1
-       Zink 1 x 1
-       Lab. Kontrol DR
-       Cefotaxime 1g / 12 jam IV
-       Tirah baring

Tanggal 10 September 2015
K.U : Sakit sedang / Gizi Kurang / Apati / Lemah
S : Demam (+), mual muntah (-) batuk (+) dahak (+) sesak (-) nyeri kepala (+) nyeri menelan (-) nyeri perut (-) Nafsu makan dan minum : menurun, BAB : belum, BAK : Biasa.
O :
-       Suhu : 38,5 C
-       Pernapasan : 32 x/m
-       Nadi 80 x/m
Paru : Vesikuler rh -/- wh -/-
CV : BJ I/II murni reguler , bising (-)
Abdomen : Peristaltik (+) K.Normal

Terapi :
-       Lab. DR
-       IVFD RL 1500 / 24 Jam
-       PCT tab 3 x 1
-       BC/ C 2 x 1
-       Cefotaxime 1 g/ 12 jam IV
-       Tirah baring

Tanggal 11 September 2015
K.U : Sakit sedang / Gizi kurang / Somnolen / Lemah
S : Demam (+) mual muntah  (-) batuk (-) epistaksis (-) sesak (-) nyeri kepala (+) nyeri menelan (-) nyeri perut (-) nyeri berkemih (-) Nafsu makan dan minum : menurun, BAB : Belum 2 hari, BAK : Biasa.
O :
-       Nadi : 98 x/m
-       Pernapasan 35 x/m
-       Suhu : 38,4 C
Paru : Vesikuler rh-/- wh-/-
CV : BJ I/II murni reguler, Bising (-)
Abdomen : Peristaltik (+) K.normal

Terapi :
-       IVFD RL 1500 /24 jam
-       PCT tab 3 x 1
-       B. Comp Vit.C 2 x1
-       Cefotaxime 1g/12 jam IV
-       Obs. TTV/ 5 jam


Jam               Suhu                    Pernapasan                        Nadi

18.00             38,1                      37x / menit                     98x/ menit

23.00            37,9                      42 x / menit                    90 x/ menit

04.00            37, 7                       40x/ menit                    92x/ menit

08.00            36,9                       42x/ menit                     94x/ menit


            Tanggal  12 september 2015
K.U : Sakit sedang / Gizi kurang / Somnolen / Lemah
S : Demam (+), mual muntah (-) batuk (-) epistaksis (-) sesak (-) nyeri kepala (-) nyeri menelan (-) nyeri perut (-) nyeri berkemih (-) Nafsu makan dan minum : menurun. BAB : belum 3 hari, BAK : Biasa.
O :
-       Nadi : 94 x/ menit
-       Pernapasan 38 x/ menit
-       Suhu 37,9 C
 Paru : Vesikuler rh-/- wh-/-
CV : BJ I/II m.Reguler, Bising (-)
Abdomen : Peristaltik (+) K.Normal
Terapi :
-       Pasien aff Infus
-       Ditambahkan Cefixime syr 2 x 1
-       Bc / C 2 x1

Tanggal 13 September 2015
K. U : Sakit sedang / Gizi kurang / Apati / Lemah
S : Demam (+) muntah (-) batuk (-) dahak (-) sesak (-) kembung (+) nyeri kepala (-) nyeri menelan (+) nyeri berkemih (-) Nafsu makan : kurang, Nafsu minum : biasa, BAB : Belum 5 hari, BAK : biasa.
O :
-       Suhu 39,4 C
-       Nadi 100x/ menit
-       Pernapasan : 32x/ menit
Paru : Vesikuler rh -/- wh -/-
CV : BJ I/II m. Reguler, Bising (-)
Abdomen : Peristaltik (+) K.normal.

            Terapi : Ditambahkan Pct Tab 3 x 1 (Instruksi Dokter)

            Tanggal 14 September 2015
            K.U : Sakit sedang / Gizi kurang / Apati / Lemah
S : Demam (+) muntah (-) batuk (+) sesak (+) lendir (+) kembung (-) nyeri menelan (+) nyeri perut (-) nyeri berkemih (-) Nafsu makan : kurang, nafsu minum : bias, BAB : 6 hari belum , BAK : biasa.
O :
-       Nadi : 96x/ menit
-       Suhu 38,5
-       Pernapasan : 30x/ menit
Paru : Vesikuler rh-/- wh-/-
CV : Bj I/II m.Reguler bising (-)
Abdomen : Peristaltik (+) K.normal
Terapi :
-       PCT tab 3 x1
-       Bc/ C 2 x 1
-       Cefixime syr 2 x 1
-       Tirah baring

Tanggal 15 September 2015
K.U : Sakit sedang / Gizi kurang / Composmentis / Membaik
            S : demam (-) mual muntah (-) batuk (+) sekali-sekali lendir (-) sesak (-) kembung (-) nyeri kepala (-) nyeri menelan (-) nyeri perut (-) nyeri berkemih (-) Nafsu makan dan minum : membaik, BAB : belum 7 hari, BAK : biasa.
            O :
-       Nadi : 98x/ menit
-       Pernapasan : 28 x / menit
-       Suhu 36,4
Paru : Vesikuler rh-/- wh-/-
CV : BJ I/II  Murni Reguler, Bising (-)
Abdomen : Peristaltik (+) K.normal

Terapi : Lanjut,
Observasi jika KU baik, besok dibolehkan pulang

            Tanggal 16 September 2015
            K.U : Sakit sedang / Gizi kurang / Composmentis / membaik
            S : demam (-) mual muntah (-) batuk (-) sekali-sekali lendir (-) sesak (-) kembung (-) nyeri kepala (-) nyeri menelan (-) nyeri perut (-) nyeri berkemih (-) Nafsu makan dan minum : membaik, BAB : sudah tadi subuh, BAK : biasa
            O :
-       Nadi : 98 x/ menit
-       Pernapasan 30x/ menit
-       suhu : 36, 7 C
Paru : Vesikuler rh-/- wh -/-
CV : BJ. I/II murni Reguler
Abdomen : Peristaltik (+) K.Normal
Pasien dibolehkan pulang

D.   PEMERIKSAAN PENUNJANG

        Tanggal 8 September 2015
       a. Hematologi Rutin
WBC                                   4,8                                    103/mm3
RBC                                    5,20                                  106/mm3
HGB                                   13,1                                      gr/dl
HCT                                    39,5                                      %
MCV                                   76,0                                     um3
MCH                                   25,2                                      Pg
MCHC                                33,2                                    g/L
PLT                                     131                                    103/mm3

a.     Tes Widal
OD = 1/320
HD = 1/320
HA = 1/320

Tanggal 9 September 2015
a. Hematologi Rutin
WBC                                   6,8                                     103/mm3
RBC                                    4,81                                   106/mm3
HGB                                   12,3                                     gr/dl
HCT                                    13,6                                     %
MCV                                   75,7                                     um3
MCH                                   25,6                                     Pg
MCHC                                33,8                                     g/L
PLT                                     107                                    103/mm3

            Tanggal 10 September 2015
a.     Hematologi Rutin
WBC                              1,6                                      103/mm3
RBC                               4,83                                     106/mm3
HGB                              12,0                                       gr/dl
HCT                               35,5                                        %
MCV                              73,5                                        um3
MCH                              24,8                                       Pg
MCHC                           33,8                                         g/L
PLT                                58                                          103/mm3





E.    RESUME

Seorang pasien perempuan umur 11 tahun, berat badan 26 kg, masuk rumah sakit dengan keluhan utama demam sejak 4 hari yang lalu, mual dan muntah dirasakan dan ada epistaksis kemarin, batuk (+) disertai dahak, sesak (-), nyeri kepala (+), nyeri menelan (-) pasien mengeluh nyeri perut (+). Nafsu makan dan minum ; menurun BAB & BAK ; Biasa.
Pasien demam 12 hari dan menjalani 9 hari perawatan  di Rumah sakit, mulai tanggal 8 september 2015 - 16 september 2015. Sepanjang masa perawatan didapatkan sifat demam yang kadang meninggi saat sore dan malam hari, ditemukan adanya nyeri perut, nyeri kepala, nyeri menelan, serta konstipasi yang berlangsung lebih dari 5 hari, Selera makan pada pasien juga menurun dan selera minum ; biasa.
Pada pemeriksaan fisis pasien tampak sakit sedang / status gizi kurang dan ada gangguan kesadaran, didapatkan bibir kering, lidah kotor, tonsil T2/T2 hiperemis (-)   didapatkan hasil tanda-tanda vital :
- Suhu : 39,3
- Nadi 112x/ menit
- Pernapasan 30x/menit ,
- Tekanan darah 90/60 mmHg.
            Pada pemeriksaan penunjang didapatkan tanda-tanda infeksi dengan menurunnya WBC dan PLT pada anak tersebut, dan hasil tes widal didapatkan
- OD = 1/320
- HD = 1/320
- HA = 1/320

            Diagnosis Demam tifoid ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada pasien ini. Penegakan diagnosis demam tifoid berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan darah, dimana ditemukan hasil tes widal yang masuk dalam kriteria demam tifoid, dalam literature dijelaskan bahwa Penemuan hasil biakan darah didapatkan kenaikan titer O = 1/320, ditambah dengan hasil pemeriksaan fisik kesan tifosa pada pasien ini ; bibir kering (+), kulit kering (+) serta ditemukan lidah kotor (+) hiperemis (+), perjalanan hari perawatan keadaan umum pasien lemah, apati dan selalu mengantuk saat dilakukan pemeriksaan ataupun follow up.

Diagnosa Keluar :

Demam Tifoid

  
PEMBAHASAN


A.    DEFINISI

Demam Tifoid  adalah suatu penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh kuman salmonella typhi dengan gejala utama demam, gangguan saluran pencernaan, serta gangguan susunan saraf pusat / kesadaran. Demam Tifoid pada anak umumnya bersifat ringan dan mempunyai potensi sembuh spontan, namun demam tifoid yang berat / dengan komplikasi harus ditangani secara adekuat.


B. EPIDEMOLOGI

Insiden cara penyebaran dan konsekuensi demam tifoid sangat berbeda di negara maju dan yang sedang berkembang. Insiden sangat menurun di negara maju. Di amerika serikat sekitar 400 kasus demam tifoid dilaporkan setiap tahun, memberikan insiden tahunan kurang dari 0,2 per 100.000, yang serupa dengan insiden tahunan di eropa barat dan jepang. Di eropa selatan insiden tahunan adalah 4,3 - 14,5 per 100.000. Di negara yang sedang berkembang Salmonella Typhi sering merupakan isolate Salmonella yang paling sering dengan insiden yang dapat mencapai 500 per 100.000 ( 0,5 %) dan angka mortalitas tinggi. Organisasi kesehatan sedunia (WHO) telah memperkirakan bahwa 12,5 juta kasus terjadi setiap tahun di seluruh dunia. ( tidak termasuk china )
            Karena manusia merupakan satu-satunya reservoir alamiah S.Typhi, kontak langsung atau tidak langsung dengan orang yang terinfeksi (pengidap sakit atau kronis) diperlukan untuk infeksi. Penelanan makanan atau air yang terkontaminasi dengan tinja manusia merupakan cara penularan yang paling sering. Ledakan serangan yang disebarkan air kerena sanitasi jelek dan penyebaran fekal-oral karena ditemukan hygiene personal jelek, terutama di negara yang sedang berkembang.

C.   PATOGENESIS

Masuknya kuman Salmonella Thypi (S.typi) dan salmonella parathypi ( S.Paratyphi ) ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman akan dimusnahkan di dalam lambung sebagian lagi lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respons imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel ( Terutama sel-M) dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman berkembang biak difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya di bawa ke plak peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman dapat yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah ( menyebabkan bakteremia pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bacteremia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda gejala penyakit infeksi sistemik.

Di dalam hati kuman masuk ke dalam kantung empedu, berkembang biak dan bersama cairan empedu dieksresikan secara intermitten ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, myalgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vascular, gangguan mental dan koagulasi.

Dalam plak peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia jaringan (S.Typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat, hyperplasia jaringan dan nekrosis organ). Pendarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plaque peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuclear di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus dan dapat mengakibatkan perforasi. Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuro psikiatrik, kardiovaskuler, pernapasan dan gangguan organ lainnya.

D.   GAMBARAN KLINIS

Penegakan diagnosis sedini mungkin sangat bermanfaat agar bisa diberikan terapi yang tepat dan meminimalkan komplikasi. Pengetahuan gambaran klinis penyakit ini sangat penting untuk membantu mendeteksi secara dini. Walaupun pada kasus tertentu di butuhkan pemeriksaan tambahan untuk menegakkan diagnosis. Masa inkubasi biasanya 7-14 hari tetapi dapat berkisar antara 3-30 hari, tergantung  terutama pada besar inoculum yang tertelan. Manifestasi klinis demam tifoid tergantung umur.

a.     Anak usia sekolah dan remaja
Mulainya gejala secara tersembunyi, Gejala awal demam, malaise, anoreksia, mialgia, nyeri kepala dan nyeri perut berkembang selama 2-3 hari. Walaupun diare berkonsistensi sop kacang mungkin ada selama awal perjalanan penyakit, konstipasi kemudian gejala yang lebih mencolok. Mual dan muntah adalah jarang dan memberi kesan komplikasi terutama jika terjadi pada minggu kedua atau ketiga. Batuk dan epistaksis mungkin ada. Kelesuan berat dapat terjadi pada beberapa anak. Demam yang terjadi secara bertingkat menjadi tidak turun-turun dan tinggi dalam 1 minggu sering mencapai 40 C.

Selama minggu kedua penyakit, demam tinggi bertahan dan kelelahan, anoreksia, batuk, dan gejala-gejala perut bertambah parah. Penderita tampak sangat sakit, bingung dan lesu. Mengigau dan pingsan (Stupor) mungkin ada. Tanda-tanda fisik adalah bradikardi relatif yang tidak seimbang dengan tingginya demam. Hepatomegali, splenomegaly dan perut kembung dengan nyeri difus amat lazim, lidah yang berselaput ( Kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta tremor ). Penderita mungkin menjadi lebih kurus pada akhir penyakit,

b.     Bayi dan anak muda (< 5 tahun)
Demam tifoid relatif jarang pada kelompok umur ini. Walaupun sepsis klinis dapat terjadi, penyakit pada saar datang sangat ringan, membuatnya sukar di diagnosis dan mungkin tidak terdiagnosis. Demam ringan dan malaise, salah interpretasi sebagai sindrom virus, ditemukan pada bayi dengan demam tifoid terbukti secara biakan. Diare lebih lazim pada umur ini (anak muda) dengan demam tifoid dari pada orang dewasa, membawa pada diagnose gastroenteritis akut. Yang lain dapat datang dengan infeksi saluran pernapasan bagian bawah.

E.    DIAGNOSIS
Klinik :
1.     Riwayat penyakit : Demam terus menerus 7 hari atau lebih, tinggi sore/malam dari pada pagi/siang, anoreksia dan konstipasi.
2.     Pemeriksaan fisik : Kesan tifosa / status tifosa ( kesadaran menurun, rambut kering, kulit kering, bibir kering/pecah-pecah/terkupas/berdarah, lidah kotor, pucat )
Laboratorium :
1.     Biakan darah : Salmonella typhi (+)
2.     Uji gumpal widal :
-       Cara Tube : titer 0 > 1/320
-       Cara Slide (mikro titre plate) titer 0 > 1/80
-       Kenaikan titer 0 progresif
Ex Juvantibus : Demam hilang 4-5 hari setelah pemberian klorafenikol digunakan untuk : Memperkuat diagnosis, dalam keadaan ragu-ragu, menyatakan relaps.

Dalam kasus ini pasien datang dengan keluhan demam sudah 4 hari sebelum ia masuk rumah sakit, disertai anoreksia, BAB encer dan nyeri perut, belum terdapat gangguan kesadaran saat awal pasien masuk rumah sakit, akan tetapi sepanjang hari perawatan pasien tampak lemah, apati dan selalu mengantuk jika dilakukan pemeriksaan, hasil tes widal pada pasien ini juga menyokong ke diagnosa demam tifoid, meski pada saat pasien Masuk rumah sakit dicurigai sebagai Gastroenteritis namun dilihat dari Gejala klinis, perjalanan demam, pemeriksaan fisis hasil laboratorium dan tes widal maka diagnosa lebih mengarah ke demam tifoid.


F.    PENEMUAN HASIL LABORATORIUM

Walaupun pada pemeriksaan darah perifer lengkap sering ditemukan leukopenia, dapat pula terjadi kadar leukosit normal atau leukositosis. Leukositosis dapat terjadi walaupun tanpa disertai infeksi sekunder. Selain itu pula dapat ditemukan anemia ringan dan trombositopenia. Pada pemeriksaan hitung jenis leukosit dapat terjadi aneosinofilia maupun limfopenia. Laju endap darah pada demam tifoid dapat meningkat.
SGOT dan SGPT seringkali meningkat, tetapi akan kembali menjadi normal setelah sembuh. Kenaikan SGOT dan SGPT tidak memerlukan penanganan khusus. Pemeriksaan rutin yang dilakukan adalah uji widal dan kultur organisme. Sampai sekarang, kultur masih menjadi standar baku dalam penegakan diagnostic. Selain uji widal, terdapat beberapa metode pemeriksaan serologi lain yang dapat dilakukan dengan cepat dan mudah serta memiliki sensitivitas dan spesifitas lebih baik dari antara TUBEX, Typhidot dan dipstick.

1.     Darah : Rutin ( HB, leukosit, hitung jenis) dilakukan pada saat MRS dan diulangi seminggu sekali. Trombosit, waktu pendarahan, PT, PTT diperlukan bila ada tanda-tanda hemoragik. Khusus bila ada anemia ( Gambaran darah tepi, hematocrit, retikulosit, besi serum, dan TIBC). Biakan darah dan uji gumpal widal diperiksa pada waktu masuk rumah sakit dan diulangi setiap minggu.
2.     Urin : Rutin (Aspek, sendimen), Biakan dan uji kepekaan (bila ada kecurigaan ISK)
3.     Radiologi : Foto thorax bila ada tanda-tanda infeksi paru, Foto polos perut ( Cross table lateral position) bila ada kecurigaan tanda-tanda perforasi usus dan peritonitis.
4.     Tinja : Rutin ( Makroskopis dan Mikroskopis)
5.     EKG : Bila ada tanda – tanda kecurigaan miokarditis
6.     Pemeriksaan : Bila ada kecurigaan tanda-tanda meningitis, ensefalitis/ensefalopati.

           Dalam kasus ini ditemukan hasil laboratorium ; adanya Leukopeni dan Trombositopenia pada tiga kali pemeriksaan hematologi rutin yakni pada tanggal 8 september 2015 ; WBC = 4,8 x 103mm3 , PLT = 131 x 103x103  . Tanggal 9 september 2015 ; WBC = 6,8 x 103mm3 , PLT = 107 x 103mm3. Tanggal 10 september 2015 ; WBC = 1,6 x 103mm3  , PLT = 58 x 103mm3 . Dari literature menjelaskan Leukopeni dan trombositopenia yang terjadi pada pasien ini dapat disebabkan oleh adanya infeksi, sehingga dalam penatalaksanaannya perlu dipertimbangkan untuk pemberian antibiotik.


G.   PENATALAKSANAAN

Sampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan deman tifoid yaitu dengan tujuan ; mencegah komplikasi, mencegah relaps, mempercepat penyembuhan.

1.     Simptomatis
a.     Istirahat mutlak ( Tirah baring ) :
-       Anak baring terus di tempat tidur dan letak baring harus sering diubah.
-       Lamanya istirahat baring berlangsung sampai 5 hari bebas demam, dilanjutkan dengan mobilisasi secara bertahap sebagai berikut :
Hari 1 : duduk 2 x15 menit
Hari 2 : duduk 2 x 30 menit
Hari 3 : Jalan dan pulang
Seandainya selama imobilisasi bertahap ada kecenderungan suhu meningkat, maka istirahat mutlak diulangi kembali.

b.     Dietik ;
-       Makanan biasa, keadaan khusus ; makanan cair personde ( bila kesadaran jelas menurun dan anoreksia)
-       IVFD (bila ada dehidrasi berat, keadaan toksis, komplikasi berat)  Maksud IVFD pada keadaan-keadaan ini adalah ; Menanggulangi gangguan sirkulasi, menjamin intake ( Keseimbangan cairan dan elektrolit ), pemberian obat-obatan intravena berkesinambungan.

Menanggulangi sirkulasi :
-       Renjatan diberikan Ringer laktat 20 -30 cc/kg BB/ Jam
-       Renjatan berat ( Profound shock) diberikan ringer laktat diguyur sampai tekanan darah terukur dan nadi teraba, kemudian jumlah cairan yang diberikan disesuaikan dengan keadaan penderita.
-       Diare Dehidrasi diatasi sesuai dengan protol gastroenterology.

2.     Kausal
a.     Kloramfenikol
Dosis 75 – 100mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3 atau 4 dosis per oral atau parenteral, sesuai dengan keadaan penderita.
Lama pemberian : 10 hari untuk demam tifoid ringan, 14 hari untuk Demam tifoid berat, keadaan toksik dan komplikasi berat, bronchitis, pneumonia, masih demam setelah 10 hari pemberian kloramfenikol
b.     Obat Pilihan
Diberikan bila ada tanda - tanda resistensi atau intoksikasi kloramfenikol.
Kontrimoksasol dosis ; Trimetropim 6 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis, lama pemberian 10 hari
Amoksilin dosis : 100mg/kgBB/hari dibagi dalam  3 atau 4 dosis, lama pemberian 10 hari.

3.     Kortikosteroid
  Indikasi ; Keadaan toksik, komplikasi berat (perforasi / pendarahan usus, ensefalitis) untuk ini diberikan deksametason 1 mg/kgBB/hari intravena selama 2-3 hari, kemudian dilanjutkan dengan prednisone 2 mg/kgBB/hari sampai dengan 2 minggu. Khusus renjatan septik mempunyai penanganan tersendiri.

4.     Tindakan khusus
a.     Perforasi/ pendarahan ;
- Stop intake per oral
- IVFD (untuk koreksi gangguan sirkulasi, elektrolit dan menjamin intake), - transfuse darah ( untuk atasi anemia pasca pendarahan dan renjatan/ syok hemoragik), diberikan 10-20 cc/ kgBB, dapat diulangi sesuai keadaan penderita.
-  Kloramfenikol 100mg/KgBB/hari intravena
-  Deksametason 1 mg/kgBB/hari intravena
-  Khusus untuk perforasi usus segera konsul bedah
- Kalau pendarahan masih berlangsung lebih dari 72 jam ; perlu dipertimbangkan hemostatic corbazochrome sodium sulfonat 50 mg bolus intravena. Kemudian dilanjutkan 100mg/24 jam secara drips.

b.     Renjatan septik
-       IVFD (lihat penanggulangan sirkulasi)
-       Kloramfenikol 100mg/KgBB/ hari intravena
-       Dimulai dengan dexamethasone 3mg/kgBB 1 dosis, setelah 6 jam diikuti 8 dosis 1 mg/kgBB/setiap 6 jam. Setiap kali pemberian kortikosteroid dilarutkan di dalam 50 cc dextrose 5 % dan diberikan selama 30 menit.
-       Dapat dipertimbangkan obat –obatan inotropic ; dopamine dengan dosis 5 – 20 mikrogram / kgBB/menit secara drips
-       Bila perlu diberikan plasma ekspander untuk mempertahankan tekanan koloid
-       Bila ada tanda-tanda anoksia beri oksigen 2 – 4 liter /menit.

c.     Pengamatan lanjut setiap hari untuk mengevaluasi penyembuhan klinis, untuk mengawasi kemungkinan terjadinya komplikasi
-       Suhu badan di ukur 3 kali dalam 24 jam ( jam 6, 12, 18)
-       Keadaan umum : Kesadaran, nadi, pernapasan, tekanan darah (kalau perlu)
-       Pemeriksaan fisis : thoraks dan abdomen
-       Tinja ; Makroskopis

Pasien RR Dalam kasus ini, mendapatkan terapi simptomatis yaitu ; Anjuran untuk istirahat mutlak ( tirah baring), pada dietik pasien mendapatkan IVFD RL 1500 cc/ 24 jam, anjuran minum banyak agar menjamin intake dan menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.
Pengobatan kausal yang dipilih pada pasien ini yaitu pemberian Paracetamol Tab 3 x 1, Zink diberikan saat awal pasien masuk dengan alasan kecurigaan akan Gastroenteritis, Bc/ C 2 x 1 diberikan untuk memperbaiki imunitas dan sebagai pemenuhan vitamin dalam tubuh, penobatan kausal lainnya pasien juga diberikan cefotaxime 1g/ 12 jam IV, diberikan obat oral Cefixime syr 2 x 1, klorafenikol tidak digunakan dengan pertimbangan resistensi dan depresif sumsum tulang.

H.   KRITERIA
1.     Bebas demam : Suhu rektal < 37, 8 selama 24 jam
2.     Relaps :
-       Laboratorium : Uji kepekaan
-       Klinis : tanpa penyulit / penyakit yang lain penderita masih demam setelah 14 hari terapi kloramfenikol.
3.     Renjatan Septik
Tanda-tanda gangguan perfusi organ ( lesu, gelisah, kulit dingin dan lembab, akral dingin dan kebiru-biruan, oligouri), tekanan darah sistol < 80 mmHg, nadi cepat dan kurang berisi.

  
KAJIAN ISLAM

Sesuatu yang tidak akan dipungkiri siapa pun adalah kehidupan ini tidak hanya dalam satu keadaan. Ada senang, ada duka. Ada canda, begitu juga tawa. Ada sehat, namun juga adakalanya sakit. Dan semua ini adalah sunnatullah yang mesti dihadapi orang manapun.
Di antara hal yang paling menarik dalam hal ini adalah di mana seorang manusia menghadapi ujian berupa sakit. Tentu keadaan sakit ini lebih sedikit dan sebentar dibanding keadaan sehat. Yang perlu diketahui oleh setiap muslim adalah tidaklah Allah menetapkan (mentaqdirkan) suatu taqdir melainkan di balik taqdir itu terdapat hikmah, baik diketahui ataupun tidak. Dengan demikian, hati seorang muslim harus senantiasa ridho dan pasrah kepada ketetapan Rabb-nya.
Saat seseorang mengalami sakit, hendaknya ia menyadari bahwa Rasulullah SAW yang merupakan manusia termulia sepanjang sejarah juga pernah mengalaminya.

Hiburan Untuk Orang yang Tertimpa Musibah
Agar sakit itu berbuah kebahagiaan, bukan keluh kesah, hendaknya seorang muslim mengetahui janji-janji yang Allah berikan, baik dalam Al Quran maupun melalui lisan Rasul-Nya, Muhammad SAW.
Allah Ta’ala berfirman :

قُلْ لَنْ يُصِيبَنَا إِلَّا مَا كَتَبَ اللَّهُ لَنَا هُوَ مَوْلَانَا ۚوَعَلَى اللَّهِ فَلْيَتَوَكَّلِ الْمُؤْمِنُون
Artinya:
Katakanlah (Muhammad), ‘Tidak akan menimpa kami kecuali apa yang telah Allah tetapkan untuk kami. Dialah pelindung kami, dan hanya kepada Allah orang-orang beriman harus bertawakal.’” (QS. At Taubah: 51).

Juga firman-Nya,
مَا أَصَابَ مِنْ مُصِيبَةٍ فِي الأرْضِ وَلا فِي أَنْفُسِكُمْ إِلا فِي كِتَابٍ مِنْ قَبْلِ أَنْ نَبْرَأَهَا إِنَّ ذَلِكَ عَلَى اللَّهِ يَسِيرٌ (٢٢) لِكَيْلا تَأْسَوْا عَلَى مَا فَاتَكُمْ وَلا تَفْرَحُوا بِمَا آتَاكُمْ وَاللَّهُ لا يُحِبُّ كُلَّ مُخْتَالٍ فَخُورٍ (٢٣)  
Artinya:
Tiada suatu bencana pun yang menimpa di bumi dan (tidak pula) pada dirimu sendiri melainkan telah tertulis dalam kitab (Lauhul Mahfuzh) sebelum Kami menciptakannya. Sesungguhnya yang demikian itu adalah mudah bagi Allah. (Kami jelaskan yang demikian itu) supaya kamu jangan berduka cita terhadap apa yang luput dari kamu, dan supaya kamu jangan terlalu gembira terhadap apa yang diberikan-Nya kepadamu. Dan Allah tidak menyukai setiap orang yang sombong lagi membanggakan diri.” (QS Al Hadid: 22-23)

Rasulullah SAW bersabda,:
 Tidaklah seorang muslim yang tertimpa gangguan berupa penyakit atau semacamnya, kecuali Allah akan menggugurkan bersama dengannya dosa-dosanya, sebagaimana pohon yang menggugurkan dedaunannya.” (HR. Bukhari dan Muslim)

Sesungguhnya besarnya pahala itu berbanding lurus dengan besarnya ujian. Dan sesungguhnya jika Allah mencintai suatu kaum, Dia akan menguji mereka. Siapa yang ridha, baginya ridha(Nya), namun siapa yang murka, maka baginya kemurkaan(Nya).” (HR. Tirmidzi dan Ibnu Majah)

Setiap Penyakit Pasti ada Obatnya
Hal lain yang seyogyanya diketahui oleh seorang muslim adalah tidaklah Allah menciptakan suatu penyakit kecuali Dia juga menciptakan penawarnya. Hal ini sebagaimana yang disabdakan Rasulullah SAW

مَا أَنْزَلَ اللهُ دَاءً إِلَّا أَنْزَلَ لَهُ شِفَاءً
Artinya :
 Tidaklah Allah menurunkan penyakit kecuali Dia juga menurunkan penawarnya.” (HR Bukhari).

Imam Muslim ‘merekam’ sebuah hadits dari Jabir bin ‘Abdullah radhiyallahu ‘anhu, dari Rasulullah SAW bahwasannya beliau bersabda,
لِكُلِّ دَاءٍ دَوَاءُ، فَإِذَا أُصِيْبَ دَوَاءُ الدَّاءِ بَرَأَ بِإِذْنِ اللهِ عَزَّ وَ جَلَّ
Artinya:
Setiap penyakit ada obatnya. Apabila obat itu tepat untuk suatu penyakit, penyakit itu akan sembuh dengan seizin Allah ‘Azza wa Jalla.


Kesembuhan itu hanya Datang dari Allah
Allah berfirman menceritakan kekasih-Nya, Ibrahim ‘alaihissalam,

وَ إِذَا مَرِضْتُ فَهُوَ يَشْفِيْنِ
Artinya:
Dan apabila aku sakit, Dialah yang menyembuhkanku.” [QS Asy Syu’ara: 80]


Di surat Al An’am (ayat: 17)

وَإِنْ يَمْسَسْكَ اللَّهُ بِضُرٍّ فَلا كَاشِفَ لَهُ إِلا هُوَ وَإِنْ يَمْسَسْكَ بِخَيْرٍ فَهُوَ عَلَى كُلِّ شَيْءٍ قَدِيرٌ

Artinya:
 Dan jika Allah menimpakan sesuatu kemudharatan kepadamu, maka tidak ada yang menghilangkannya melainkan Dia sendiri. Dan jika Dia mendatangkan kebaikan kepadamu, maka Dia Maha Kuasa atas tiap-tiap sesuatu.”



DAFTAR PUSTAKA


1.     Standar Pelayanan Medik, 2013 “ Ilmu Kesehatan Anak “, Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK-UNHAS.
2.     Nelson, Edisi 15, Vol.2, 2012 “ Ilmu Kesehatan Anak ”,  EGC.


Komentar

Postingan populer dari blog ini